(轉)台大疏失 5人誤移植愛滋器官

許袁

http://www.libertytimes.com.tw/2011/new/aug/28/today-t1.htm

2011-8-28

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台大疏失 5人誤移植愛滋器官 台大醫院發生誤將愛滋患者器官移植給病患的嚴重醫療疏失，昨晚台大醫院發言人譚慶鼎（右）及感染科主治醫師洪健清（左）出面說明。（記者王敏為攝） 〔記者魏怡嘉、王錦義、孟慶慈、洪素卿?綜合報導〕台大醫院器官移植出現重大過失！日前新竹一名ＨＩＶ（愛滋病毒）感染者亡故後，不知情的家屬決定捐贈死者器官，台大醫院移植團隊卻弄錯了愛滋病毒血液檢查報告，將「reactive（陽性）」傳成「non-reactive（陰性）」，廿四日晚間摘取死者器官給五名病患進行移植，導致五名病患都有感染愛滋病毒之虞。 愛滋患者器捐 台灣首例 台大進行的是替四名病患移植了ＨＩＶ感染者的兩枚腎、肝及肺；心臟則由成大醫院摘走，由於成大相信台大的檢驗報告，逕行為院內一名病患進行心臟移植，共造成五名病患受害。 這是台灣首例人為疏失造成移植病患感染愛滋病毒事件，台大醫院發言人譚慶鼎昨日承認這次事件是台大的過失，台大已向受贈者及家屬表示歉意，並對目前在台大的四名受贈者進行預防性投藥，最快要一到兩個月才能確定受贈者是否感染ＨＩＶ，之後還會對病患追蹤三到六個月，負起之後所有責任。 譚慶鼎表示，錯誤關鍵在於移植團隊獲悉有器官捐贈個案時，依規定先進行病患血液檢查，檢驗師發現ＨＩＶ病毒呈陽性反應，但與移植小組協調師之間以電話傳遞訊息時卻出現致命失誤，將「陽性反應」傳成「陰性反應」，移植小組於是前往進行器官摘除。 未按標準流程 台大認錯 依照標準作業流程，檢驗師與協調師通完電話之後，應要再上電腦進行確認，但兩人都未執行確核，憾事因此發生。 器官捐贈者的母親昨晚獲悉此事後相當自責、內疚。她說︰「我不曉得兒子有感染愛滋，知道就不會通知台大要器捐了，唉，原本是想替兒子做好事、積功德，沒想到反而害了人，實在是對不起！」 台大感染科主治醫師洪健清表示，他向受贈器官病患及家屬說明此事時，他們非常震驚，「可以想像，如果是自己碰到這樣的事情，會有什麼樣的感受」。 相信台大 成大直呼災難 成大醫院則以「災難」來形容整起事件，他們不解負責勸募的台大醫院為何沒有注意到器官捐贈者的ＨＩＶ檢驗報告呈陽性？究竟是哪個環節出問題？台大應該對外釐清。 ＨＩＶ愛滋病毒的傳染是藉由體液、血液傳播，器官移植要進行龐大的血液、體液交換，受移植者很難不受到感染。成大醫院昨天下午已主動將可能感染愛滋病毒的「不幸」，告知器官受贈者的家屬，家屬一開始很難接受，情緒波動很大，但態度都還算理性。成大醫院現在先為患者做術後照顧，另外也要加入抗ＨＩＶ病毒藥物治療。 至於成大醫院指派前往新竹摘取器官的六人小組成員，因直接接觸到ＨＩＶ感染者的器官、血液和體液，感染風險較高，將進行預防性投藥一個月，並做相關篩檢，其他從事移植手術的醫護團隊成員也在監測中，相關的檢驗結果尚未出爐。 相對之下，台大對可能接觸到ＨＩＶ感染者體液的醫護團隊十多名成員，僅詢問成員有沒有人被針扎到？身上有無傷口？有沒有被感染者的血飛濺到黏膜？譚慶鼎認為成員狀況應沒有問題。 人在美國匹茲堡的衛生署長邱文達昨日也對此事表示「痛心」，他除了要求持續關心病人狀況，趕快給予預防性投藥，也指示要盡速檢討器官移植作業流程。 衛生署醫事處處長石崇良表示，已要求台大醫院就錯誤的發生始末確實檢討，並於三天內向衛生署提交完整報告。

許袁

災難
痛心

一本初衷

太太…‥離譜的醫護人員

許袁

http://tw.nextmedia.com/applenews/article/art_id/33640377/IssueID/20110902

主刀醫師痛哭 患者組護衛隊
2011年 09月02日

愛滋器官移植案爆發六天來，相關醫護承受極大壓力，一名台大主刀移植醫師，在院內關懷諮商時，甚至當眾痛哭流涕，昨更有二十多名病友，齊聚在此次進行換腎的台大醫院外科部主治醫師蔡孟昆診間外，為其加油、打氣。衛生署與醫療改革團體認為，醫院應適時調整相關醫護職務，以免他們因沮喪影響醫療品質。

送卡片為醫護打氣蔡孟昆昨一早開診，診間就聚集約二十名為他打氣的病友，除送上卡片、握手，更組成護衛隊，保護蔡不受媒體打擾。病友柯小姐說，蔡對病人很好，發生這樣的事，病友都很不忍他承受壓力。

一名台大醫師表示，相關醫護近來壓力都很大，其中一名執刀主治醫師，在院內關懷諮商中提到，自己多日沒睡好，日前返家已半夜十二點，小四女兒還在等他，問他：「爸爸你怎會上報紙，老師還問我這是不是妳爸？」執刀醫師講到這當場痛哭，該醫師說從沒看過男子漢哭成這樣，自己也很難過。

除台大外，成大移植團隊士氣也大受影響，該院團隊成員李伯璋說，該院已進行關懷與諮商等服務，希望快點提升士氣。

台灣醫療改革基金會研究發展組研究員李怡嫺憂心，這些醫護若持續在第一線工作，可能會因病患不斷詢問、壓力更大，醫院應考慮給這些醫護一段情緒回復期，讓其暫時休息。衛生署醫事處處長石崇良也指醫護若太沮喪，可能會影響醫療品質，醫院應視情況調整他們的工作。
記者陳麗婷、邱俊吉、甯瑋瑜

愛滋器官移植案醫護關懷方案★衛署要求台大、成大兩院應關懷相關醫護，適度調整業務、給予諮商
★衛署要求兩院對相關醫護，不論是否投藥，事發後6周、3個月、6個月進行愛滋檢測，明年1月底可確認是否感染
★衛署提供院外醫師、社工師、醫師、牧師等諮商名單，讓相關醫護也可向院外專業機構求助
★兩院各自辦理團體諮商，讓醫護彼此間可吐露心事、相互支持
資料來源：衛生署、台大醫院、成大醫院

[ 本帖最後由 陸K 於 2011-9-2 12:40 PM 編輯 ]

許袁

http://tw.nextmedia.com/applenews/article/art_id/33640271/IssueID/20110902

人間異語：善因成惡果 醫師誰同情
2011年 09月02日

Q：身為醫師，你怎麼看台大這次疏失？
A：開刀一定有規章，比如病人要剖腹產，就要確定她有沒有生過小孩？有沒有高血壓、B肝、C肝、梅毒、愛滋等？病人所有檢查，主刀醫師都要check，然後簽名，才可以開。這次台大說用電話講，可是電話沒憑證，我想協調師那天聯絡這麼多事，也累了。檢驗員知道結果應該也了解茲事體大，一定要清楚、反覆報告對方「捐贈者HIV帶原！不能開！」這次完全是疏忽。

Q：有人說，台大螺絲鬆了？
A：坦白講，台大的技術經驗跟團隊救了很多人。但醫師會把細節交給下面代勞，他們認為，這些行政程序下面做就好，他就負責把刀開好。下面人則認為，這個電話通知就ok，其實每件事一定要白紙黑字寫清楚。像柯文哲醫師設立移植規章，病人過往病歷、捐贈原因、血型及受捐者狀況，一定要有兩份，再怎麼趕，醫師都要平心靜氣坐下來看一下，check後才可以開，只靠協調師或護士做總結是不對的。這是個悲劇，受捐者因合併使用抗排斥藥，感染愛滋機率比較高。

可是這個悲劇，無法苛責。其實大家出發點，都是好的。像捐贈者的媽媽發心救人；而捐贈者生前會隱瞞帶原，也是不忍母親傷心。就像開救護車的人，為了搶救病患闖紅燈，哪知天雨路滑翻車。我有個學生林雀，在鄉下二水衛生所當護士，有次護送病患到大醫院急救，結果出車禍死了，她才20幾歲，向誰訴不平？家屬忍心苛責嗎？

主刀醫師很偉大這些病患不移植，也可能死亡，這是一線生機，只是今天錯了，很讓人感傷。當大家都出於好意，可是沒這麼圓滿，還是要原諒。就確實檢討，把通報機制做好，下次不要再發生，不要再拚命往這些人身上丟石頭。你苛責那些醫師沒用，停業也沒用，台大已經是最好的團隊了。今天停業，那還在焦心等待器官捐贈的1800人怎麼辦？這問題，衛生署官員必須深思熟慮。

這些醫師真的是猛將，在公立醫院領死薪水，跟那些每天上電視說如何讓女人奶變大、屁股變翹的醫師比，偉大多了。當初得知有人願意捐器官，他們一定很興奮，摒除一切救人。醫師開大刀前，都是備戰狀態，不喝水、只吃點東西，就怕開到一半要上廁所；然後要培養情緒，要上刀了，家裡小孩、媽媽跟太太怎麼樣都不管了，一站就是好幾小時。像這次摘取捐贈者心臟那個成大醫師，半身泡在血水裡，你說他沒家人嗎？現在是開學日，那些護士應該回去幫小孩準備書包，但都在待命。

面對這個無法預期的不幸，我們只能更謙卑、戰戰兢兢。訓練一個醫師成熟不容易。我年輕時曾救個前置胎盤大出血的病人，雖然救回媽媽，胎兒卻因體重不足，沒救回來，我很痛苦，曾好長一段時間，不敢進產房接生，可是如果不是這些痛苦的經驗，我不會這麼成熟。想想當那些醫師護士在高速公路上奔馳護送器官時、挑燈夜戰開刀時，我們在幹什麼？所以，別把所有不幸都壓在這群人身上。

記者陳玉梅採訪整理

許袁

第六樓作者
賴文福醫師

向偉大的醫師致敬

許袁

器捐案究責 柯文哲有坐牢準備

更新日期:2011/09/29 14:18
（中央社記者陳清芳台北29日電）台大醫院愛滋器捐事件調查報告今天下午出爐，台大醫院創傷醫學部主任柯文哲說，他有「坐牢」的準備，事件發生後，推動多年的「醫療疏失除罪化」也被迫停頓。

衛生署下午召開記者會說明愛滋器捐調查報告，柯文哲中午受訪，媒體記者詢問他對疏失究責名單有何心理準備？他回答「我有坐牢的心理準備」。

柯文哲在此事件發生後，先被免去台大醫院器官勸募召集人的職務，他說，今天上午又被免除人體組織庫督導的頭銜，「我還有很多職務可以被砍掉」。

柯文哲說，社會要追究責任，他負責就好，按照現行制度，執刀的醫師不應該有事，如果究責到底，他覺得不公平。

他認為，衛生署要究責處分，台大醫院不服也沒辦法；衛生署因此事件而改變器官勸募制度，就是承認過去有錯。

事件發生至今1個多月，柯文哲感慨，社會充滿報復的心態，無法用no blame（不究責）看待此事，遇有糾紛，就用刑法伺候，「醫師成為犯罪率最高的行業」；連帶地，由婦產科發起的醫療疏失除罪化，本來在立法院此會期可望修法，現在也停頓了。

全案發生在8月24日，1名腦死愛滋感染者捐贈器官，台大醫院因為檢驗報告口頭檢核失誤，誤以為未感染愛滋，造成感染者的心、肝、肺、腎等器官，植入台大醫院和成大醫院5名患者體內，8月26日才發現錯誤。1000929

許袁

愛滋器捐究責 罰台大與柯文哲
更新日期:2011/09/29 16:39
（中央社記者陳清芳台北29日電）台大醫院愛滋器捐案調查報告今天出爐，事件原因是人為失誤和醫院作業安全的缺失，衛生署將移送地方衛生局，依法對台大醫院和醫師柯文哲，處以新台幣50萬元及停業等懲戒。

行政院衛生署長邱文達等人下午召開記者會說明調查報告，他表示，事件的疏失究責將移送台北市衛生局執行，將依醫療法第108條，對相關醫院開罰50萬元，並請台灣大學、教育部依法處理；另依醫師法規定，將相關醫師移付懲戒。

衛生署醫事處長石崇良指出，相關醫院指的是台大醫院，無涉成大醫院；相關醫師指的是器官勸募小組負責醫師，也就是台大醫院創傷醫學部主任柯文哲。


石崇良說，醫師因疏失移付懲戒，依照醫師法第25條規定，懲戒包括限制執業範圍或停業1個月以上1年以下、廢止執業執照或廢止醫師證書。

邱文達和石崇良解釋開罰原因，台大醫院未將器官勸募納入醫院常規作業，器官勸募主管醫師未確認捐贈者檢驗結果，醫檢師未主動提醒，錯失另一及時阻止移植愛滋器官的機會。

石崇良說，台大醫院器官勸募的協調師的專業身分是護理師，屬於輔佐性質，不在懲處之列；捐贈者的檢驗報告應經由醫師判讀，責任在醫師。

事件發生於8月23日，一名腦死愛滋感染者捐贈器官，台大醫院8月24日檢驗報告口頭檢核覆誦失誤，誤以為未感染愛滋，造成感染者的心、肝、肺、腎等器官，植入台大醫院和成大醫院共5名患者體內，迄今5人的愛滋檢驗都是陰性。

全案發生後，台北市衛生局先前已依「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」對台大醫院開罰新台幣15萬元；近日將待收到衛生署移付的公文後，依醫療法開罰台大醫院。1000929

（中央社記者謝佳璋攝 100年9月29日）

董鬼谷

不帶貴只帶鬼

許袁

原帖由 許袁 於 2011-9-29 05:10 PM 發表。
事件發生於8月23日，一名腦死愛滋感染者捐贈器官，台大醫院8月24日檢驗報告口頭檢核覆誦失誤，誤以為未感染愛滋，造成感染者的心、肝、肺、腎等器官，植入台大醫院和成大醫院共5名患者體內，迄今5人的愛滋檢驗都是陰性。

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pgup

將「reactive（陽性）」傳成「non-reactive（陰性）」
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非母語，又腔調模糊，容易聽錯。事後報導追蹤聽說有改用國語傳述。

一本初衷

事件發生至今1個多月，柯文哲感慨，社會充滿報復的心態，無法用no blame（不究責）看待此事，遇有糾紛，就用刑法伺候，「醫師成為犯罪率最高的行業」；連帶地，由婦產科發起的醫療疏失除罪化，本來在立法院此會期可望修法，現在也停頓了。


醫師成為犯罪率最高的行業
警察成為合法流氓的行業
…
都充斥在現實生活中
這就是人生
福福無門
唯人自招
因果業緣
時機成熟
只是運用世間的媒介運作著
扮演夠深夠精彩
很難不喊"卡"的